FAQ zum Verfahren QS DEK

Um Fehldokumentationen oder Kodierfehler zu vermeiden und eine lückenlose und sachgerechte Dokumentation sicherzustellen, möchte die Fachkommission DEK auf folgende gesetzliche Vorgaben und Empfehlungen wiederholt hinweisen:

• bei allen Patienten den Dekubitus-Status (bei Aufnahme, im Verlauf und bei Entlassung) erfassen und dokumentieren.
• bei Aufnahme von Patienten während der Erstuntersuchung/Erstanamnese den Informationsaustausch bei Dekubitusrisiko zwischen Arzt und Pflege sicherstellen. Grundsätzlich Kommunikation zwischen den Beteiligten Akteuren unterstützen und motivieren.

Zusätzlich weist die Fachkommission DEK darauf hin, die verwendeten Dokumente im eigenen Krankenhaus (z.B. Fingertest im Bewegungsplan bzw. Positionierungsplan) kritisch zu überprüfen und ggf. zu aktualisieren.

Es werden alle Patientinnen und Patienten ab einem Alter von mindestens 20 Jahren erfasst. Die QS-Auslösung erfolgt über Dekubitalulcera ab Stadium 2 oder nicht näher bezeichnete Dekubitalulcera (ICD-10-Code L89.1, L89.2, L89.3, L89.9). Die Auslösung durch andere ICD-Codes (z.B. L89.0, L97) könnte auf mögliche QS-Filter-Software-Probleme hinweisen. Der Leistungsbereich DEK ist das erste Verfahren, das weitgehend auf Abrechnungsdaten basiert und ist somit hinsichtlich des Dokumentationsaufwands sehr sparsam. Der Dokumentationsaufwand wurde dadurch erheblich reduziert, weil nur noch die Angaben zum Zustand bei Aufnahme (POA: present on admission)und Entlassung (POD: present on discharge) erfasst werden müssen. Die restlichen Angaben werden direkt den Abrechnungsdaten entnommen. Die einrichtungsspezifische Verteilung der Risikofaktoren wird in aggregierter Form ebenfalls den Abrechnungsdaten in Form einer Häufigkeitstabelle entnommen (Risikostatistik).

Die Risikostatistik enthält zusammengeführte Basisinformationen zu allen vollstationären Patientinnen und Patienten ab einem Alter von 20 Jahren, die aus den vorhandenen Routinedaten berechnet werden - unabhängig davon, ob das QS-Verfahren Dekubitusprophylaxe ausgelöst wird oder nicht. Für jede Konstellation der zu prüfenden Risikofaktoren wird dann die Anzahl der Fälle im gesamten Jahr errechnet.

Die Risikostatistik ist verpflichtend und standortbezogen jährlich zu übermitteln. Dies gilt also auch für Einrichtungen, die keine den Auslösebedingungen des QS-Verfahrens Dekubitusprophylaxe (QS DEK) entsprechenden Fälle behandelt haben. Seit dem Erfassungsjahr 2019 ist die Risikostatistik fallbezogen zu erstellen, d.h. für jeden Fall ab 20 Jahren wird eine Zeile in der Risikostatistik erstellt. Für die Erstellung der Risikostatistik ist eine Software erforderlich. Eine Erstellung der Risikostatistik durch die QiG BW GmbH ist nicht möglich.

Die Anzahl aller Fälle (FAELLE_GEPRUEFT_RS), die in der Risikostatistik zu berücksichtigen sind, ist in der Sollstatistik auszuweisen. Dies gilt für alle stationär aufgenommenen Patientinnen und Patienten ab 20 Jahren.

• Für alle im Abrechnungsdatensatz mit L89.1-, L89.2-, L89.3- oder L89.9- kodierten Dekubitalulcera ist die Schwere der Hautschädigung anzugeben. Dieser entspricht den Angaben im Abrechnungsdatensatz. Dekubitalulcera mit einem Stadium/einer Kategorie 1 (L89.0-) sind nicht in der gesetzlichen externen Qualitätssicherung dokumentationspflichtig.
• In der internationalen Leitlinie „Pressure ulcers: prevention and management“ (Clinical guideline [CG179]; NICE) wird festgestellt, dass die Ausdrucke „Stufen“ und „Schweregrad“ bei der Kategorisierung eines Dekubitus ein Fortschreiten von I nach IV unterstellen. Das Fortschreiten von I nach IV treffe jedoch nicht immer zu. Daher wird der Ausdruck „Kategorie“ als wertungsfreier Begriff vorgeschlagen.
• Um eine spezifische Stadieneinteilung für Dekubitalulcera festzustellen und diesen von anderen Hautverletzungen abzugrenzen, sollte die Diagnosesicherung durch geschultes Personal erfolgen.
• Die Unterteilung und Erfassung von Dekubitalulcera wird nach den in der deutschen Version der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10-GM) abgebildeten Kategorien (L89.-) vorgenommen. Für die externen Schlüssel zum ICD wird auf die Webadresse http://www.bfarm.de verwiesen. Laut der gültigen Fassung der „Deutschen Kodierrichtlinien“ handelt es sich bei der Angabe „nicht näher bezeichnet“ um eine Resteklasse, die lediglich dann zu kodieren ist, wenn die Krankheit nur mittels Oberbegriff beschrieben ist.

Wird ein Patient mit einem Dekubitus aufgenommen, der während des stationären Aufenthaltes plastisch gedeckt werden soll, so ist laut Ausfüllhinweis im Datenfeld POA „Ja: Diagnose war bei Aufnahme ins Krankenhaus / Entlassung aus dem Krankenhaus vorhanden“ zu dokumentieren. Ist der Dekubitus bei Entlassung nach plastischer Deckung nicht mehr vorhanden, so ist im Datenfeld POD „Nein: Diagnose war bei Entlassung aus dem Krankenhaus nicht vorhanden“ zu dokumentieren.

In der klinischen Praxis können Konstellationen auftreten, in denen ein Fall durch den QS-Filter als dokumentationspflichtig ausgelöst wird, obwohl der Datensatz im QS-Verfahren Dekubitusprophylaxe nicht für die Dokumentation geeignet ist. Wird ein Patient z.B. unter Reanimationsbedingungen aufgenommen und es wird direkt bei Aufnahme der Tod festgestellt, reicht es aus, einen Minimaldatensatz (MDS) auszufüllen.

Bezüglich des Datenfeldes 15 „War der Dekubitus bei der Aufnahme vorhanden? ("Present on Admission")“ beziehen sich die Angaben bei Wiederaufnahmen mit Fallzusammenführung auf die erste Aufnahme. Ziel ist es, auch bei zusammengeführten Datensätzen, bei denen der Dekubitus im Verlauf der Behandlungskette entstand, inzidente Dekubitusfälle identifizieren zu können. Bezüglich des Datenfeldes 16 „War der Dekubitus bei der Entlassung vorhanden? („Present on Discharge“)“ beziehen sich die Angaben bei Wiederaufnahme mit Fallzusammenführung auf die letzte Entlassung. Bei einer Fallzusammenführung wird stets der gesamte Fall in der QS dokumentiert. Eine Unterscheidung zwischen DRG und PEPP wird nicht vorgenommen, d.h. die Fallzusammenführung erfolgt unabhängig von DRG oder PEPP.

Im Datenfeld „War der Dekubitus bei Entlassung vorhanden? („Present on Discharge")" ist zu dokumentieren, ob bei Entlassung ein Dekubitus (an dieser Lokalisation, unabhängig vom Stadium) vorlag. Zu beachten ist, dass sich ein Dekubitalulcus Stadium/Kategorie 3 oder 4 nicht rückgradieren lässt. Es kann in jedem Fall zu einer Heilung und Narbenbildung kommen. So ist es jedoch nicht möglich, dass sich ein Dekubitus Stadium/Kategorie 3 oder 4 zu einem Dekubitus Stadium/Kategorie 2 oder 1 entwickelt (Sibbald, RG; Krasner, DL; Woo, KY (2011). Pressure Ulcer Staging Revisited: Superficial Skin Changes & Deep Pressure Ulcer Framework. Advances in Skin & Wound Care 24 (12): 571-580). Das Verfahren Dekubitusprohylaxe erhebt keine Daten zur Dekubitusbehandlung. Die Angaben zum POD werden nicht für Berechnungen von Qualitätsindikatoren verwendet (Sibbald et al. 2011). Die Arbeitsgruppe Pflege in Baden-Württemberg hat nach intensiver interner Auseinandersetzung mit verschiedenen Fragestellungen, hier insbesondere POD und Dekubitusstadium-Einschätzung für sich die Entscheidung getroffen, dass entgegen der Empfehlung der Bundesebene zu dokumentieren ist, was bei der Entlassung des Patienten gesehen werden kann. Diese Vorgehensweise soll den dokumentierenden Einrichtungen zur Erleichterung dienen bei der Entscheidungsfindung, wie der Dekubitus eines Patienten bei Entlassung eingeschätzt werden soll.

Hier gilt die Kodierrichtlinie: kann das Stadium/die Kategorie nicht mit Sicherheit bestimmt werden, ist das niedrigere Stadium/die niedrigere Kategorie zu kodieren.

Solange kein eigenständiger ICD-Kode für die „vermutete, tiefe Gewebeschädigung“ existiert, sollte im Sinne der QS - wenn möglich - hier ein „Dekubitus, Stadium/Kategorie nicht näher bezeichnet“ kodiert werden.

Wenn ein Patient mit Dekubitus Stadium/Kategorie 3 oder 4 lediglich zur operativen Versorgung eines Dekubitalgeschwüres aufgenommen wird, sollte dasselbe Stadium/dieselbe Kategorie dokumentiert werden wie bei der Aufnahme.