FAQ zum Verfahren QS HGV

Beispiel: Patient wird mit einer radiogenen Schenkelhalsfraktur nach Bestrahlung bei Liposarkom mit V.a. Rezidiv aufgenommen und nun mit einer Hüft-TEP versorgt. Kodiert wurde dies als pathologische Fraktur mit M84.45, ebenso mit Z85.8 und C49.2, aber nicht mit einem S-Schlüssel. Ist dieser Fall nun als…

• HEP – Schenkelhalsfraktur
• HEP – primäre Hüft-TEP
• oder Minimaldatensatz (MDS)

zu erfassen?

In diesem Fall wird die  Anlage eines MDS empfohlen, da pathologische Frakturen (M90.75 = Knochenfraktur bei Neubildungen: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]) explizit als Ausschlusskriterium für HEP spezifiziert sind.

Hier kann das Stations-Kiss-Protokoll zur Surveillance nosokomialer Infektionen herangezogen werden: „Eine Harnweginfektion ist Harnwegkatheter assoziiert, wenn am Tag mit den ersten Symptomen der Infektion (=Infektionstag) oder am Tag zuvor ein transurethraler Harnwegkatheter mind. den 3. Tag lag.“ (http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/stations-kiss).

In diesen Fällen sind manuell zwei Teildatensätze „Prozedur“ anzulegen: für jede Seite einen separaten (innerhalb des Gesamtdatensatzes zu diesem Patienten). Da bei der Angabe des Bewegungsumfanges bei Entlassung nur eine patientenbezogene Angabe möglich ist, weist hier der Ausfüllhinweis explizit darauf hin, dass „bei beidseitigen Prozeduren (…) die Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben (sind), welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion: 3.Wert) zum Entlasszeitpunkt vorweist“. Unbedingt beachtet werden muss, dass die Seitenangaben bei der automatischen Generierung der Prozedurdatensätze überprüft werden müssen. Der OPS-Zusatz „B“ (für beidseitig) wird oft von der verwendeten Software nicht korrekt in rechts und links umgewandelt. Die Datenvalidierung ergab häufig zwei identische Seitenangaben. Auch die Zuordnung des spezifischen Verlaufes zur tatsächlichen Seite muss korrekt angegeben werden.

Beispiel: Bei Infektion wird eine HEP ausgebaut (OPS 5-821.7 - nicht QS-pflichtig) und im gleichen Aufenthalt eine neue reimplantiert (OPS 5-820.02 + 5-829.n - QS-pflichtig). Es handelt sich um zwei Eingriffe, aber nur einer ist QS-pflichtig.

Im beschriebenen Fall muss angeben werden, dass insgesamt EIN dokumentationspflichtiger Eingriff stattgefunden hat: ein zweizeitiger Wechsel.

Ergänzung: Tritt eine Früh-Infektion direkt nach Erstimplantation auf und wird wie beschrieben im gleichen Aufenthalt versorgt, so wären zwei dokumentationspflichtige Eingriffe (sprich Teildatensätze) zu erfassen: 1. Erstimplantation und 2. zweizeitiger Wechsel. Die reine Explantation fällt als separater Teildatensatz „unter den Tisch“; inhaltlich sind die Befunde (z. B. Indikation zur Explantation) natürlich dem zweizeitigen Wechsel zuzuordnen.

Als Art des Eingriffs ist 2 = „elektive Hüftendoprothesen-Erstimplantation“ zu dokumentieren. Die Frage nach Voroperationen am betroffenen Hüftgelenk oder hüftgelenknah im Unterbogen muss dann mit „ja“ beantwortet werden. Gleiches gilt für die Frage: Indikation "mechanisches Versagen durch Pseudarthrose oder Cut out" liegt vor? Auch diese muss dann mit „ja“ beantwortet werden.

Fand die primäre osteosynthetische Versorgung der Fraktur im selben (ggf. auch zusammengeführten) stationären Aufenthalt statt, so muss diese nicht im Modul 17/1 dokumentiert werden, da die Implantation einer Endoprothese über den entsprechenden OPS-Code ein Ausschlusskriterium für das Modul 17/1 darstellt.

Findet nach der Wiederaufnahme ein Revisionseingriff statt (z.B. mit Wechsel einer Prothesenkomponente), so muss dieser als neuer Prozedur-Datensatz (bei Fallzusammenführungen als zweiter Teildatensatz) dokumentiert werden. Bei nicht dokumentationspflichtigen Eingriffen (z. B. oberflächlichen Wundrevisionen oder Wechseln rein mobiler Teile wie Inlays oder Aufsteckkopf) ist dies nicht erforderlich. Allerdings muss immer eine entsprechende Komplikation im postoperativen Verlauf der durchgeführten Erstimplantation angegeben werden. Dies auch, wenn die Komplikation außerhalb des ersten stationären Aufenthaltes, wie z. B. in der Reha, aufgetreten ist.

Die Konstellation der Behandlungsfälle verlangt eine Fallzusammenführung aufgrund Wiederaufnahme wegen Partitionswechsel in der gleichen MDC.
Wie ist hier die operative Versorgung der Femurfraktur im Modul 17/1 zu dokumentieren? Ist ein Minimaldatensatz anzulegen?

Hier ist ein Minimaldatensatz NICHT angezeigt. Bei der Frage „Femurfraktur ereignete sich während des Krankenhausaufenthaltes“ ist ein JA anzugeben und das Datum der Aufnahme nach dem Sturz.Der Fall wird damit zu einem inhouse-Sturz, da der Aufenthalt künstlich nach vorne verlängert wurde und die Zeitspanne damit den Sturz umschließt.

Wenn beide Seiten in einer OP versorgt wurden, sollten die Zeiten entsprechend der gemeinsamen OP angegeben werden (auch wenn die OP-Zeit dann recht lange erscheint).

Bei den Angaben …

• zur Vor-OP oder Koxarthrose geben Sie bitte „JA“ an, falls auf mindestens einer Seite zutreffend
• der Einteilung der Fraktur nach Garden geben Sie bitte den ausgeprägtesten Befund an
• zum OP-Verfahren geben Sie bitte „Sonstige“ an, falls unterschiedlich vorgegangen wurde
• bei den spezifischen Komplikationen geben Sie bitte „JA“ an, falls auf mindestens einer Seite zutreffend

Beispiel: Ein Patient wird an Tag X planmäßig links operiert, muss nach einem Inhouse-Sturz an Tag X rechts operiert werden. Kann/muss ein Unterbogen angelegt werden?

• Ein zweiter Unterbogen kann in diesem Modul nicht angelegt werden, der führende Eingriff ist die erste Versorgung links.
• Bei den Angaben zum intra/postoperativen Verlauf geben Sie bitte bei den spezifischen behandlungsbedürftigen Komplikationen bei Fraktur „JA“ an, OBWOHL kontralateral.
• Geben Sie auch bei der Frage nach einer ungeplanten Folge-OP auch ein „JA“ an.
• Sollten im Rahmen des ersten oder auch des zweiten Eingriffes weitere spezifische Komplikationen eingetreten sein, so geben Sie diese bitte auch hier an.
• Gleiches gilt für mögliche allgemeine Komplikationen: diese sollten den ganzen stationären Eingriff abbilden, also unabhängig, nach welchem der beiden Eingriffe eingetreten.

Wenn eine behandlungsbedürftige postoperative Anämie auftritt, so ist dies sicherlich als Komplikation zu werten.

• Wenn die Ursache eine Nachblutung/Hämatom ist, welche auch eine Revision erforderlich macht, so ist dies als spezifische Komplikation („revisionsbedürftige Nachblutung/Wundhämatom“) anzugeben.
• Wenn nur der intra- oder postoperative Blutverlust mit EK-Gabe kompensiert wird, so wäre dies bei den allgemeinen Komplikationen als „sonstige allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen“ anzugeben, was dann in die Qualitätsindikatorberechnung nicht einbezogen wird. Auch die Dokumentation bei den spezifischen Komplikationen unter „sonstige spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen“ kann korrekt sein, wenn eine Nachblutung, die jedoch nicht revisionsbedürftig ist, zur Anämie führt. Dies wäre auch nicht QI-relevant.

Lt. Kodierrichtlinien wurde zusätzlich zur Primärimplantation der Schaftwechsel kodiert, da dieser ja bereits implantiert war. Das Stornieren dieses Schlüssels hätte in einem der Fälle einen hohen Erlösverlust zur Folge. Nun wird beim entsprechenden QS- Modul eine 2. Prozedur als eigene OP angezeigt. Das entspricht so ja aber nicht den Tatsachen. Wie kann ich dieses Modul ohne Fehlermeldung ausfüllen?

In dem beschrieben Fall müssen ein Basisbogen und 2 Prozedurbögen (einen für die Erstimplantation und einen für den Wechsel) übermittelt werden.
Im Prozedurbogen zur Erstimplantation ist die primäre Fehllage als Komplikation mit ungeplanten Folge-OP zu dokumentieren und im Prozedurbogen zum Wechseleingriff ist die Fehllage als Indikation zu dokumentieren.
Sollte sich nach dem Eingriff eine spezifische Komplikation ergeben, die dem Prozedurteildatensatz zuzuordnen ist (wie zB eine Wundinfektion, ein Nervenschaden oder eine Nachblutung), so sollte diese nur beim Wechsel-"Eingriff" (sprich Teildatensatz) dokumentiert werden. Intraoperative Komplikationen sind der Manipulation zuzuordnen, bei der diese entstanden sind.