FAQ zum Verfahren QS HGV

Beispiel: Patient wird mit einer radiogenen Schenkelhalsfraktur nach Bestrahlung bei Liposarkom mit V.a. Rezidiv aufgenommen und nun mit einer Hüft-TEP versorgt. Kodiert wurde dies als pathologische Fraktur mit M84.45, ebenso mit Z85.8 und C49.2, aber nicht mit einem S-Schlüssel. Ist dieser Fall nun als…

• HEP – Schenkelhalsfraktur
• HEP – primäre Hüft-TEP
• oder Minimaldatensatz (MDS)

zu erfassen?

In diesem Fall wird die  Anlage eines MDS empfohlen, da pathologische Frakturen (M90.75 = Knochenfraktur bei Neubildungen: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk]) explizit als Ausschlusskriterium für HEP spezifiziert sind.

Beispiel: Bei Infektion wird eine HEP ausgebaut (OPS 5-821.7 - nicht QS-pflichtig) und im gleichen Aufenthalt eine neue reimplantiert (OPS 5-820.02 + 5-829.n - QS-pflichtig). Es handelt sich um zwei Eingriffe, aber nur einer ist QS-pflichtig.

Im beschriebenen Fall muss angeben werden, dass insgesamt EIN dokumentationspflichtiger Eingriff stattgefunden hat: ein zweizeitiger Wechsel.

Ergänzung: Tritt eine Früh-Infektion direkt nach Erstimplantation auf und wird wie beschrieben im gleichen Aufenthalt versorgt, so wären zwei dokumentationspflichtige Eingriffe (sprich Teildatensätze) zu erfassen: 1. Erstimplantation und 2. zweizeitiger Wechsel. Die reine Explantation fällt als separater Teildatensatz „unter den Tisch“; inhaltlich sind die Befunde (z. B. Indikation zur Explantation) natürlich dem zweizeitigen Wechsel zuzuordnen.

Als Art des Eingriffs ist 2 = „elektive Hüftendoprothesen-Erstimplantation“ zu dokumentieren. Die Frage nach Voroperationen am betroffenen Hüftgelenk oder hüftgelenknah im Unterbogen muss dann mit „ja“ beantwortet werden. 

Fand die primäre osteosynthetische Versorgung der Fraktur im selben (ggf. auch zusammengeführten) stationären Aufenthalt statt, so muss diese nicht im Modul 17/1 dokumentiert werden, da die Implantation einer Endoprothese über den entsprechenden OPS-Code ein Ausschlusskriterium für das Modul 17/1 darstellt.

Findet nach der Wiederaufnahme ein Revisionseingriff statt (z.B. mit Wechsel einer Prothesenkomponente), so muss dieser als neuer Prozedur-Datensatz (bei Fallzusammenführungen als zweiter Teildatensatz) dokumentiert werden. Bei nicht dokumentationspflichtigen Eingriffen (z. B. oberflächlichen Wundrevisionen oder Wechseln rein mobiler Teile wie Inlays oder Aufsteckkopf) ist dies nicht erforderlich. Allerdings muss immer eine entsprechende Komplikation im postoperativen Verlauf der durchgeführten Erstimplantation angegeben werden. Dies auch, wenn die Komplikation außerhalb des ersten stationären Aufenthaltes, wie z. B. in der Reha, aufgetreten ist.

Die Konstellation der Behandlungsfälle verlangt eine Fallzusammenführung aufgrund Wiederaufnahme wegen Partitionswechsel in der gleichen MDC.
Wie ist hier die operative Versorgung der Femurfraktur im Modul 17/1 zu dokumentieren? Ist ein Minimaldatensatz anzulegen?

Hier ist ein Minimaldatensatz NICHT angezeigt. Bei der Frage „Femurfraktur ereignete sich während des Krankenhausaufenthaltes“ ist ein JA anzugeben und das Datum der Aufnahme nach dem Sturz.Der Fall wird damit zu einem inhouse-Sturz, da der Aufenthalt künstlich nach vorne verlängert wurde und die Zeitspanne damit den Sturz umschließt.

Wenn beide Seiten in einer OP versorgt wurden, sollten die Zeiten entsprechend der gemeinsamen OP angegeben werden (auch wenn die OP-Zeit dann recht lange erscheint).

Bei den Angaben …

• zur Vor-OP oder Koxarthrose geben Sie bitte „JA“ an, falls auf mindestens einer Seite zutreffend
• der Einteilung der Fraktur nach Garden geben Sie bitte den ausgeprägtesten Befund an
• zum OP-Verfahren geben Sie bitte „Sonstige“ an, falls unterschiedlich vorgegangen wurde
• bei den spezifischen Komplikationen geben Sie bitte „JA“ an, falls auf mindestens einer Seite zutreffend

Beispiel: Ein Patient wird an Tag X planmäßig links operiert, muss nach einem Inhouse-Sturz an Tag X rechts operiert werden. Kann/muss ein Unterbogen angelegt werden?

• Ein zweiter Unterbogen kann in diesem Modul nicht angelegt werden, der führende Eingriff ist die erste Versorgung links.
• Sollten im Rahmen des ersten oder auch des zweiten Eingriffes weitere spezifische Komplikationen eingetreten sein, so geben Sie diese bitte auch hier an.
• Gleiches gilt für mögliche allgemeine Komplikationen: diese sollten den ganzen stationären Eingriff abbilden, also unabhängig, nach welchem der beiden Eingriffe eingetreten.

Lt. Kodierrichtlinien wurde zusätzlich zur Primärimplantation der Schaftwechsel kodiert, da dieser ja bereits implantiert war. Das Stornieren dieses Schlüssels hätte in einem der Fälle einen hohen Erlösverlust zur Folge. Nun wird beim entsprechenden QS- Modul eine 2. Prozedur als eigene OP angezeigt. Das entspricht so ja aber nicht den Tatsachen. Wie kann ich dieses Modul ohne Fehlermeldung ausfüllen?

In dem beschrieben Fall müssen ein Basisbogen und 2 Prozedurbögen (einen für die Erstimplantation und einen für den Wechsel) übermittelt werden.
Im Prozedurbogen zur Erstimplantation ist die primäre Fehllage als Komplikation mit ungeplanten Folge-OP zu dokumentieren und im Prozedurbogen zum Wechseleingriff ist die Fehllage als Indikation zu dokumentieren.
Sollte sich nach dem Eingriff eine spezifische Komplikation ergeben, die dem Prozedurteildatensatz zuzuordnen ist (wie zB eine Wundinfektion, ein Nervenschaden oder eine Nachblutung), so sollte diese nur beim Wechsel-"Eingriff" (sprich Teildatensatz) dokumentiert werden. Intraoperative Komplikationen sind der Manipulation zuzuordnen, bei der diese entstanden sind.

so kann die Kodierung eine Dokumentationsverpflichtung für das Modul HEP und für das Modul 17/1 auslösen. Darf hier ein Minimaldatensatz (MDS) für 17/1 angelegt werden?

JA, dies stellt einen Anwendungsfall für einen MDS gemäß Spezifikation des IQTIG dar: „Knochenfrakturen, die beim Einsetzen einer Gelenkprothese auftreten und während der Endoprothesenoperation osteosynthetisch versorgt werden, können den Bogen 17/1 (= HGV-OSFRAK) auslösen, ohne dass dieser abgeschlossen werden kann. Für diese Fälle ist ein MDS anzulegen.“

Eigentlich stellt dies aber - ebenso wenig wie die Versorgung einer hüftgelenksnahen Femurfraktur - den Fall NICHT korrekt dar.

Leider ist über die Entlassdiagnose kein zuverlässiger Ausschluss möglich, wie der diskutierte Fall einer intraoperativen Komplikation in Form einer Acetabulumfraktur zeigt. Deshalb gibt es das DS-Feld Nr. 22 (initial/vor dem Eingriff vorliegende Acetabulumfraktur: J/N). Damit können die Fälle mit Acetabulumfraktur bei Aufnahme zur TEP bei der Berechnung von Indikatoren berücksichtigt werden. 

Liegt jedoch eine initiale Acetabulumfraktur ohne hüftgelenknahe Femurfraktur vor, so soll die Dokumentation als Minimaldatensatz (MDS) erfolgen (s.a. Hinweise zur Spezifikation 2025 auf unserer Homepage).

obwohl ebenso die Sozialdaten der Krankenkassen ein relevanter Bestandteil sind?  Dies erscheint etwas widersprüchlich, da die Argumentation beim Module KEP sich darauf bezieht, dass die Sozialdaten der Krankenkassen bei den PKV-Patienten nicht erfolgen können. 

Diese Unterschiede bestehen und sind aktuell bewusst so beschlossen. Bei HEP gibt es Indikatoren, die sozialdatenunabhängig sind. Um in dies eine größere Fallzahl einzubeziehen, wurde die Auslösung nicht auf GKV-Pat. eingeschränkt.

Wie kann die Komplikation dem zugrundliegenden Eingriff zugeordnet werden?

Wenn in einem QS-Datensatz mehrere Eingriffe (z.B. aufgrund von mehreren Hüftendoprothesen-Wechseln) und somit mehrere Prozedurbögen dokumentiert werden, kann durch die Beantwortung auf dem fallbezogenen Basisbogen kein direkter Operationsbezug hergestellt werden. Das IQTIG empfiehlt die Antwortoption „1 = postoperativ erworben“ im Teil des fallbezogenen Basisbogens auch, wenn die Luxation möglichweise in einem Fall die Indikation zum Wechsel-Eingriff darstellt. Damit ist sichergestellt, dass die aufgetretene Komplikation als solche korrekt erfasst wird. Die Erfassung von Indikationen ist nicht mehr Bestandteil des Verfahrens.

Der Schlaganfall lag demnach nicht bei der Aufnahme vor und trat auch nicht als Komplikation nach der operativen Versorgung auf. Wie soll dokumentiert werden?

Die Antwortoptionen (1 = postoperativ erworben; 2 = bei Aufnahme) bilden nicht den Zeitraum zwischen der Aufnahme ins Krankenhaus und der Operation ab. Das IQTIG empfiehlt die Antwortoption „2 = bei Aufnahme“, da in dem Verfahren nur Komplikationen betrachtet werden, die im Zusammenhang mit der OP (intra- oder postoperativ) aufgetreten sind.

so ist die Frage nach die Entstehungszeitpunkt (1 = postoperativ erworben; 2 = bei Aufnahme) zu beantworten. Die Antwortoption „1 = postoperativ“ bezieht die intraoperativ entstandene Komplikation nicht ein. Wie soll dokumentiert werden?

Das IQTIG empfiehlt die Antwortoption „1 = postoperativ erworben“, da in dem Verfahren Komplikationen betrachtet werden, die vor dem Eingriff noch nicht vorlagen, sondern im Zusammenhang mit der OP (intra- oder postoperativ) aufgetreten sind.